临床诊断论文优选范文：肝门胆管癌的临床诊断及治疗
1 肝门部胆管癌的病理及生物学特性
肝门部胆管癌的病因尚未明了，目前普遍认为胆管结石、原发性硬化性胆管炎、溃疡性结肠炎及胆道寄生虫病是其主要的相关因素。
肝门部胆管癌在组织学类型上多属于高分化腺癌，病理学类型以硬化型癌最常见。硬化型癌内纤维组织明显增生，癌细胞沿胆管壁浸润、扩展，使管壁增厚，管腔狭窄，并向肝外软组织浸润，有时难与原发性硬化性胆管炎相鉴别。息肉样或乳头状癌、结节型癌亦属于高分化的细胞类型，手术切除率高，预后较好。浸润型胆管癌分化程度较低，广泛侵犯肝内外胆管，手术切除率较低。Welzel 等报告美国的肝门部胆管癌肝内胆管受侵比例有所上升。肝门部胆管癌生长较为缓慢，易于纵向沿胆管、神经、神经周围及上皮下扩散。临床确诊胆管癌的病人约有46%发生淋巴结转移，特别是门静脉及胰腺周围淋巴结受侵。血行转移较少见，主要发生于疾病晚期。
2 肝门部胆管癌的诊断
2.1 临床表现
肝门部胆管癌的好发年龄为50～60岁，90%以上的病人以无痛性黄疸为首发症状，黄疸进行性加重并可伴有瘙痒、陶土样便、茶色尿等肝外胆道梗阻症状。少数病人可出现右上腹疼痛、发热、盗汗、体重减轻等。但病变早期多表现为纳差、食欲下降、厌油腻、消化不良及右上腹闷胀不适等，缺乏特异性，易误诊为胃病，或者因黄疸及上消化道症状而误诊为传染性肝炎。因此，如有以下情况应注意鉴别：（1）40岁以上病人有轻度黄疸，伴或不伴上消化道症状；（2）高龄胆管炎;病人，经抗炎治疗后体温下降而黄疸不退或加深；（3）胆管结石术中发现有较长段胆管壁明显增厚伴狭窄者需警惕癌的可能，应进一步检查确诊。
2.2 实验室检查
无特异性表现，主要与长期胆管梗阻、梗阻性黄疸和肝脏损害关于。肝功能检查显示黄疸为梗阻性，部分病人转氨酶升高，亦可正常。碱性磷酸酶及γ-谷氨酸转肽酶明显升高；甲胎蛋白正常。肿瘤标记物CA19-9、CEA、CA125均可升高，其中CA19-9最有意义，原发性硬化性胆管炎病史的病人CA19-9＞100U/L时,诊断胆管癌的敏感度及特异度为89%、86%；对无原发性硬化性胆管炎的病人其敏感度为53%；CEA及CA125因其敏感性及特异性较低不具有诊断价值。临床免疫学检查多表现为体液免疫及细胞免疫功能降低。胆管炎及胆石病也可致上述3种肿瘤标志物升高，但往往升高幅度较小。所以，胆管癌不能仅靠以上3种检查作出诊断，还需结合病人自身的临床表现。
2.3 影像学检查
非创伤性影像学检查对显示病变的部位及病变范围有十分重要的作用。B超检查是诊断肝门部胆管癌的首选方法，表现为梗阻部位及周围增生性病变，近端胆道扩张，远端胆管及胆囊空虚。B超还可显示肿瘤与周围血管的关系及淋巴结或肝实质的转移情况。最近有报告应用超声造影剂可提高诊断阳性率并可判断肿瘤与正常肝组织间的界限。由于原发性硬化型胆管炎胆管周围广泛炎症及纤维化，胆管扩张可不明显。对怀疑合并肝门部胆管癌的病人应行磁共振胰胆管成像（MRCP）+磁共振成像（MRI），该检查可清楚显示肝胆管系统结构，肿瘤部位、大小及浸润范围，能同时显示梗阻上、下两端的胆道情况，弥补经皮肝穿刺胆道造影（PTC）及内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）仅分别显示梗阻上方及下方的缺点，避免此两种有创性检查所带来的并发症，诊断符合率达91%以上。CT及增强CT扫描能客观显示肿瘤的部位和大小，肿瘤与周围组织的关系，显示肝叶形态的改变，准确提供梗阻水平及肝内胆管扩张征象，并可弥补B超判断实质性病变准确性低的缺点，提高诊断准确率。16或64排CT血管成像及胆道成像可在术前帮助术者进一步了解切除肿瘤的可能性。
2.4 细胞及分子生物学检查
刷取细胞联合钳取活组织学检查较单纯的细胞学检查的诊断敏感性明显提高（40～70% vs 30%）。组织样本和胆汁内端粒末端转移酶对诊断胆管癌具有很高的敏感性并且几乎没有任何假阳性。许多生长调节分子包括受体酪氨酸激酶，c-erB-2和c-met均特异性高表述。涉及肿瘤细胞生长的环氧合酶-2也过表述。其他的部分肿瘤抑制基因也有异常表述。上述特异性分子基因的改变可以作为高危人群肿瘤的早期诊断筛选方法，也为肿瘤高特异性的个体化治疗提供基础。
3 肝门部胆管癌的治疗
由于肝门部胆管癌的发病率相对较低,治疗困难,既往主要采用姑息性内引流手术。至20世纪70年代后期及80年代初期才渐渐采用手术切除治疗肝门部胆管癌,但切除例数相对较少,从而导致对本病缺乏统一的诊断、评估和治疗模式。
3.1 肝门部胆管癌的治疗原则
肝门部胆管癌的预后极差, 未经治疗的病人往往因梗阻性黄疸导致的肝内感染及肝功能衰竭于3~6个月内死亡。因此，临床需根据病人的具体情况采用恰当的治疗措施。手术切除，包括根治性切除及姑息性切除是可切除病例的首选治疗措施，术后配合放疗、化疗等其他综合治疗可延长病人的生存期。对于无法切除的晚期病例，应施行胆道引流术，或胆管内支架置放术，以解除胆道梗阻，控制胆道感染、改善肝功能,减少并发症发生率。
3.2 手术的适应证及禁忌证
对肝门部胆管癌的外科治疗应采取积极态度，对无明显手术禁忌证的病人均应手术治疗。但在以下情况：伴有腹膜、肺、远处淋巴结（腹腔动脉、肠系膜上动脉、胰十二指肠淋巴结）等远处转移；双侧肝动脉、双侧门静脉分支包括门静脉主干被肿瘤包绕；双侧二级胆管受侵犯；行一叶肝脏切除并伴有对侧血管肿瘤侵犯；有基础疾病原发性硬化性胆管炎或肝硬化者；全身因素不能耐受手术者均不宜施行手术。
3.3 肝门部胆管癌的手术切除
手术切除是肝门部胆管癌的首选治疗方法，可分为根治性和姑息性切除。手术不仅可切除肿瘤，而且是提高长期存活率的关键，虽然近年来早期诊断水平和手术技巧不断提高, 但手术切除率仍然＜50% , 约为48.5%。
根治性切除的原则为两切端无癌残留，肝内无转移，无淋巴结转移。根治性切除的术式取决于肝门部胆管癌的临床分型、侵犯的范围、病变大小和有无神经血管侵犯。
基本术式包括：（1）肝门胆管癌切除、肝十二指肠韧带骨骼化适用于Ⅰ型（Bismuth 分型）肿瘤；（2）联合肝方叶切除适用于位于肝管分叉部的Ⅱ型肿瘤；（3）联合右半肝切除适用于Ⅲa 型肝门胆管癌且能排除尾叶胆管受侵犯者；（4）联合左半肝切除适用于Ⅲb 型肝门胆管癌且能排除尾叶胆管受侵犯者；（5）联合尾叶切除适用于肝尾状叶受侵犯的Ⅱ、Ⅲ型肝门胆管癌, 常与左右半肝切除联合实施；（6）联合右三叶、左三叶切除适用于Ⅳ型肿瘤；（7）联合胰十二指肠切除适用于肝门部胆管癌侵犯胆总管下段、胰头者。有研究表明，肝门部胆管癌根治性切除可提供最长的生存期和最好的生活质量，姑息性切除亦较单纯的内外引流者生存期明显延长。因此，外科医生必须努力提高切除率以改善疗效。
3.4 肝移植
肝移植是治疗不可切除的肝门部胆管癌的新治疗方法，由于供体器官短缺，肝门部胆管癌病人肝移植术后存活率较其他良性疾病及符合米兰标准的肝癌行肝移植后的存活率低，肝移植治疗肝门部胆管癌尚存在争议。近年来通过对术前病人的严格评估及筛选，肝门部胆管癌行肝移植治疗后生存期已明显延长。Robles等报告对肝门部胆管癌行肝移植。我科曾于2002年对肝门部胆管癌并胆囊侵犯、肝门部血管包绕的病人施行原位肝移植术，术后病人无瘤生存2年2个月，因肝内复发术后3年死亡。梁廷波等报告了5例晚期latsin瘤行肝移植术，1、3、5年存活率优于根治性切除。移植术后生存期及其影响因素的回顾性分析表明：术前严格筛选病人，术后肝移植存活率明显提高，1、3、5年存活率分别达82%、53%、30%。主要死亡原因为肿瘤复发，其中伴有血管侵犯的病人预后差，3年存活率为0，Ⅲ期肿瘤的预后较差，5年存活率约为15%，伴淋巴结转移及神经周围侵犯者生存期明显缩短。目前肝门部胆管癌行肝移植的治疗开展较少，其具体治疗效果仍需较大样本的临床研究。
3.5 减黄引流术
对不能切除的肝门部胆管癌，首先选择姑息性治疗，如胆道引流术其中包括内引流和外引流，以解除梗阻性黄疸所致的肝损害和黄疸对全身的影响，提高病人的生存质量。由于外引流丢失大量的胆汁，不利于消化，容易招致感染，造成水电解质平衡紊乱，故只要有可能应选择内引流术。
3.5.1 内引流手术
可在梗阻部位以上的胆管与空肠做吻合，其中以袢式胆肠吻合术最常用。一般而言，选择胆管吻合的部位不宜距离肿瘤太近，否则容易因为肿瘤生长而堵塞吻合口。为了在一侧的胆管吻合能同时引流对侧，采用经吻合口并通过狭窄部位放置U管，可以部分弥补单侧胆管空肠吻合不能充分引流胆汁的缺点。由于肝门部空间较小，有时难以显露出足够的梗阻近端的正常胆管以供吻合。
3.5.2 介入放射或内镜放置支架
将支架放置于狭窄段治疗肝门部胆管癌同样可达到内引流目的，且创伤较小。该术式主要在术前影像学评估肯定不可切除的情况下选用，有时较困难。如果术中放置支撑管，则是可行的治疗方法。即使以后支撑管堵塞，可经介入或内镜置换或重放。
内支撑管有时较外科手术引流的成功率高，且与手术关于的病死率及并发症发生率低，适用于切除后复发梗阻的病例，是手术引流所不及的。
3.5.3 经皮肝穿刺外引流术
对于病变晚期，全身情况较差，以及估计肿瘤难以切除和难以耐受剖腹探查术的病人可选用此术式。对于拟行肝部分切除术的病人，术前行该引流术可以减轻由于胆汁淤积导致的肝功能损害，有利于术后恢复肝功能。但该术式是否用作肝门部胆管癌切除术前病人的术前准备尚有争议。临床随机研究表明，术前行胆道引流准备的病人术中及术后病死率、并发症发生率与未作此种准备的病人比较差异无统计学意义，且术前及术后的住院时间较长，尚需进一步证实疗效。
3.6 肝门部胆管癌的其他辅助治疗
3.6.1 化疗
具有肿瘤转移的病人均应行全身化疗，由于肝门部胆管癌发病率相对较低，对化疗方案缺乏统一的认识。目前化疗用药主要为5FU单独使用或联合其他化疗药物如顺铂、甲氨喋呤、亚叶酸、丝裂霉素 C、或者干扰素α。5FU联合顺铂化疗是一种标准的治疗方法，其有效率约为20%～40%。其次为丝裂霉素C或干扰素α联合5FU化疗，其有效率约为10%～30%。术中常用的方法是将活性碳1mg+丝裂霉素1mg和聚乙烯吡咯烷酮4mg+盐水1mg，注射于肿瘤周围，活性炭可选择性流入淋巴管并释放丝裂霉素等杀伤癌细胞。
3.6.2 放疗
无法手术切除且无远处转移的进展期癌或者行姑息性切除或引流的病人可采用此方法。目前用于临床的放疗方法包括直接体外照射治疗、术中照射治疗，腔内放射治疗及联合化疗药物治疗。体外直接照射治疗的疗效尚有争议，腔内放射治疗是将放射源，主要为192铱和60钴，置入管腔内病变处，2年存活率约为10%～20%，较高的胆管炎发生率及胃肠道出血限制了其应用。手术联合术中放疗的病人 5 年存活率较单纯手术病人明显提高（10.5% vs 33.9%）。放疗联合化疗目前主要倾向于腔内放射治疗联合化疗，可不辅以体外放疗。其5年存活率有望达到45%，是目前较为主张使用的治疗方法。
3.6.3 光动力治疗
近年来，有报告使用光动力疗法治疗肝门部胆管癌，这种方法是先注射光敏剂，然后通过经皮或内镜用特殊波长的光照射肿瘤部位，可选择性杀伤肿瘤细胞，降低胆红素，改善生活质量，且使生存时间略有延长。由于病例较少，确切疗效有待更大样本的研究成果。
3.6.4 其他治疗
包括免疫治疗、中药治疗等均具有保肝、减黄和改善生活质量的辅助治疗作用。
早诊断及早治疗是提高肝门部胆管癌疗效的关键，临床上需根据病人的具体病情选择以手术为主，辅以其他综合治疗方法，提高病生命活质量，延长生存期。
参考文献
［1］周宁新，黄志强，张文智，等. 402例肝门部胆管癌临床分型、手术方式与远期疗效的综合分析［］.中华外科杂志，2006，44（23）：1599-1603.
［2］郭仁宣主编.胆道肿瘤外科学［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社,2002:258-260.
［3］Welzel TM, Mc Glynn A, Hsing AW,et al. Impact of classifica-tion of hilar cholangiocarcinomas (latsin tumors) on the inci-dence of intra- and extrahepatic cholangiocarcinoma in the unit-ed states［］. Natl Cancer Inst, 2006,98(12):873-875.
［4］Patel AH, Harnois DM, lee GG, et al . The utility of CA19-9 inthe diagnoses of cholangiocarcinoma in patients without primarysclerosing cholangitis［］. Am Gastroenterol ,2000, 95（1）:204-207.
［5］Bauditz , Schade T, http://sblunwen./lczd/ Werme W. Sonographic diagnosis of hilarcholangiocarcinomas by the use of contrast agents［］.UltraschallMed,2007 ,28(2):161-167.