伴颅内大动脉狭窄的青年急性腔隙性脑梗死患者血管危险因素和分布特

前言

随着我国逐渐步入老龄化社会，罹患脑血管疾病的人数逐年增长。在我国脑血管疾病居于首位，尤以缺血性脑血管疾病最常见。令人担忧的是，近年来青年卒中的发生有逐渐升高的趋势[1]。据统计，青年急性缺血性卒中占所有卒中的10%-15%[2]，但是其危险因素、病因和预后不同于老年卒中患者[3,4]。青年人作为社会的主体，一旦发生卒中后，其出现的病死率和瘫痪危害，将为个人及家庭带来严重的经济负担。腔隙性脑梗死（Lacunar cerebral infarction，LI）作为缺血性卒中的一个特殊类型，已被公认为是一种独立的脑小血管疾病，腔梗是在慢性高血压、动脉硬化的基础上出现的，好发于大脑半球深部白质、基底节或脑干等部位直径在 0.2～1.5cm 的缺血性小梗死灶[5]，上述部位的供应血管多指大脑半球或者脑干深部小穿通动脉，其远离大动脉的主干，主要来自于豆纹动脉、穿支动脉、前脉络膜动脉和基底动脉的分支。长期高血压导致血管壁脂质透明样变性、纤维素样坏死，最后出现管腔狭窄或闭塞，导致缺血性梗死，缺血、坏死、液化的组织在吞噬细胞的作用下被移走从而形成空腔。统计发现，LI 占所有脑梗死的 25%，其致残率、致死率相对较低，但由于其易反复发作，其发生认知障碍的风险是普通人群的 4-12 倍[6-7]，影响患者日常生活自理能力，是血管性痴呆的一个公认原因[8-10]，应予以重视。大多数腔梗患者的发病年龄在 60-70 岁之间[11]，青年腔梗患者的发生率相对较低，从而对青年急性腔隙性脑梗死患者的研究更少。腔隙性脑梗死最常见的原因是深部穿通支的闭塞，但也有研究证实腔隙性脑梗死患者与颅内外大动脉狭窄同时存在，且证实颅内外大动脉狭窄是腔梗患者的重要因素[12-13]。殷建瑞等[14]研究发现，颅内动脉狭窄程度较高的患者容易出现进展性卒中，同时这些卒中患者绝大部分存在腔梗病灶区相对应的颅内供血大动脉的狭窄，其复发率高，对患者的预后产生严重影响。因此，研究青年腔梗患者颅内大动脉狭窄的血管危险因素和分布特点是很有必要的。磁共振血管造影（MRA）作为一种无创、简易、有效的颅内外血管检查技术，能够直观地、立体地、准确地将颅内动脉成窗变异的形态、位置、毗邻关系以及狭窄程度、有无伴发其它血管性病变等显现出来，并结合颅脑 MRI 检查能够显示大脑深部和脑干位置存在数量不等的小型梗死病灶，来诊断脑血管病变，其敏感性和特异性均较高，在临床应用中有良好效果[15]。本研究通过分析青年急性腔梗患者颅内大动脉狭窄的血管危险因素和分布特征，为其预防和治疗提供理论依据。

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1 对象与方法1.1 研究对象回顾性收集 2021 年 6 月至 2021 年 7 月于新乡医学院第三附属医院住院的 45 例青年腔梗患者，根据文献，将青年卒中的年龄定义为 18-45 岁[16]。病例纳入标准：（1）均为第 1 次急性起病，病程均＜24 小时;（2）诊断符合中国急性缺血性卒中诊断指南 2021 临床诊断标准[17]，经头颅 MRI 检查显示梗死灶直径＜1.5cm；（3）住院期间均行头颅 MRA 以及颈动脉彩超检查。病例排除标准：（1）动静脉畸形、烟雾病、动静脉夹层、大动脉炎、高凝现实；（2）心源性栓塞或出血性卒中；（3）对于近 6 个月有手术及外伤史、急慢性感染、明显的心肝肾功能异常、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、近期服用糖皮质激素或免疫抑制剂的患者；（4）MRI 未发现病灶或梗死灶直径＞1.5cm；（5）相关检查结果不完善。本研究为回顾性分析，不涉及伦理学问题。本研究中青年急性腔隙性脑梗死病例 45 例，男 32 例，女 13 例，年龄30-45 岁，平均年龄(40.93±3.12)岁。依据 Fisher 腔隙性脑梗死分型如下：（1）表现为纯运动型偏瘫者 18 例，占 40%，以偏侧肢体无力多见。（2）纯感觉型卒中者 9例，占 20%。感觉障碍表现为偏侧肢体和（或）面部麻木、烧灼感、刺痛感等。（3）感觉运动型卒中者 3例，占 6.7%。（4）共济失调型轻偏瘫者 3例，占 6.7%。（5）构音障碍-手笨拙综合症者 2 例，占 4.4%。（6）无症状者 5 例，占 11.1%。（7）不能分型者 5例，占 11.1%。

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1.2 临床资料记录记录 45 例青年腔梗患者的性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压病史、尿酸（Uric acid，UA）、空腹血糖(Fasting plasma glucose，FBG)、胆固醇(Cholesterol，CHOL) 、甘油三酯（ Triglycerides ， TG ）、高密度脂蛋白胆固醇（ High-densitylipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（Low-density lipoproteincholesterol，LDL-C）等血液生化指标及颈动脉彩超结果。吸烟史定义为每天≥10 支，持续 5 年以上。饮酒史定义为每天乙醇摄入量≥半斤，持续 5 年以上。高血压病史定义为既往有明确的高血压病或入院后平静现实下三次测量血压，收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg。尿酸正常范围为 208～428umol/l ，空腹血糖正常范围为 3.9 ～ 6.1mmol/l ，总胆固醇正常范围为 2.9 ～5.2mmol/l，甘油三酯正常范围为 0.22～1.71mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇正常范围为＞1.04mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇正常范围为 2.07～3.12mmol/l。颈动脉彩超检查：经颈动脉超声检测，符合颈动脉粥样硬化斑块的诊断标准，即局部回声突出管腔，内-中膜厚度（intima-media thicness ,IMT）≥1.0 mm。颅内动脉狭窄定义为[18]：脑 MRA提示局部血管血流信号减弱或丢失，管腔呈现节段性变细或者缺如。

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前言............................................ - 5 -对象与方法....................................... - 6 -结果............................................. - 8 -讨论.......................................... - 15 -结论........................................... - 19 -小结.......................................... - 20 -

3 讨论

以往研究证实，颅内大动脉狭窄是缺血性卒中的常见危险因素[19]。脑小血管病作为缺血性卒中的一种亚型，在影像学上主要表现为腔隙性脑梗死、脑白质疏松、脑微出血和血管周围间隙扩大[20]。脑小血管病起病隐袭，临床神经系统症状较轻，在临床研究中主要依据颅脑影像学特征来诊断。已经有研究证实，脑小血管疾病是血管性痴呆的独立危险因素[21]。作为脑小血管疾病的一种，腔隙性脑梗死指的是发生在大脑皮层下的深部梗死灶，直径约 2～15mm[5]，有研究发现急性缺血期病灶直径可以＞15mm[22]，病灶有多发性的特点，另有研究认为[23]多发腔梗病灶与痴呆的关系密切相关，考虑可能与小的多发皮层下梗死灶更易破坏皮层-皮层连接、丘脑-皮层连接和皮质-纹状体通路，导致脑前部皮质分离，并且皮层下的损害在切断传导通路和导致脑功能不全上具有乘法效应，而不是简易的加法效应[24]。上文已经提到深部小穿通支的闭塞是腔隙性脑梗死最常见的原因，但现已有研究证实腔隙性脑梗死患者可以与颅内外大动脉狭窄同时存在，且证实颅内外大动脉狭窄是腔梗患者的重要危险因素[12-13]。颅内动脉狭窄程度较高的患者容易出现进展性卒中，同时这些卒中患者绝大部分存在腔梗病灶区相对应的颅内供血大动脉的狭窄，其复发率高，对患者预后产生严重的影响[14]。本研究通过分析青年腔隙性脑梗死患者颅内大动脉狭窄的血管危险因素及分布特征，为临床预防和治疗提供科学依据。既往研究发现，缺血性卒中患者颅内动脉狭窄的发生率为 46.0%～67.8%[12-14，19-21,25]，本研究结果显示 45 例青年腔隙性脑梗死患者中 28 例合并颅内大动脉狭窄，其发生率为 62.22%，明显高于无颅内动脉狭窄组 37.78%，提示颅内大动脉狭窄是青年腔隙性脑梗死患者重要的危险因素，这与米军辉等[26]研究发现的 198 例腔梗患者有 121例（61.1%）发生颅内动脉狭窄的比例相近。而殷建瑞等[14]研究发现 218例腔隙性脑梗死患者（35～28 岁）有 30.1%发生了颅内大动脉狭窄，远低于我们的研究，可能原因为：（1）研究对象的年龄不同，样本大小不同。大量研究提示，年龄影响缺血性卒中的发生部位[27-28]；（2）对血管狭窄的评价手段不同。

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4结论

（1）本研究发现青年腔梗合并颅内大动脉狭窄患者多于无颅内大动脉狭窄的患者，且颅内动脉狭窄组的甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、颈动脉斑块形成均显著高于无颅内动脉狭窄组。（2）青年腔梗单发与多发颅内血管狭窄之间的血管危险因素比较无显著差异；颅内动脉狭窄多发生于前循环，且单纯前、后循环颅内动脉狭窄间血管危险因素比较无显著差异。本研究通过回顾性连续性收集在新医三附院住院的 18-45 岁青年腔梗患者的临床资料，且所有患者均行过 MRI、MRA 检查，符合纳入标准的患者共 45 例，根据血管检查将患者分为颅内动脉狭窄组和无颅内动脉狭窄组，比较分析两组临床资料，探讨青年腔梗患者颅内动脉狭窄的血管独立危险因素及其分布特征。结果显示45 例青年腔梗患者中有 28 例存在颅内大动脉狭窄,17 例无狭窄，经分析发现，颅内动脉狭窄组的甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、颈动脉斑块形成较无颅内动脉狭窄有统计学意义（P＜0.05）。而吸烟、饮酒、高血压史、尿酸、空腹血糖、高胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇两组比较无统计学意义（P＞0.05）。颅内动脉狭窄组中 15例为单发血管狭窄，13 例为多发狭窄，单发与多发血管狭窄血管危险因素比较无统计学意义；单纯前循环狭窄 12 例，单纯后循环狭窄 8 例，单纯前、后循环颅内动脉狭窄间血管危险因素比较无统计学意义（P＞0.05）。Logistic 多元回归分析显示，低密度脂蛋白胆固醇升高是颅内动脉狭窄的独立危险因素。这些研究结果提示本研究发现青年腔梗患者合并颅内大动脉狭窄多于无颅内动脉狭窄，且颅内动脉狭窄组的甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、颈动脉斑块形成均显著高于无颅内动脉狭窄组。青年腔梗单发与多发颅内血管狭窄之间的血管危险因素比较无显著差异；颅内动脉狭窄多发生于前循环，且单纯前、后循环颅内动脉狭窄间血管危险因素比较无显著差异。低密度脂蛋白胆固醇升高是颅内动脉狭窄的独立危险因素。青年腔梗患者多多伴有颅内大动脉狭窄，警示我们对青年腔梗患者进行脑血管检查的重要性。从青年腔梗危险因素的研究结果，我们应该让青年腔梗患者及早应用他汀类药物治疗，且应进行颈动脉彩超检查，积极做好脑血管病二级预防，减少卒中复发，降低出现认知功能损害及痴呆的风险。

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参考文献（略）