阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者心血管损伤危险因素的研究
前 言
OSAHS 患者通常体型肥胖，常合并高血压、高血脂等多种心血管危险因素，夜间反复呼吸暂停、低氧血症和交感神经兴奋等均使血流缓慢、微循环滞缓形成血栓，极易诱发急性冠脉综合症和心肌梗死等心脏突发事件[5]。Gami[6]等通过一项涉及 10701 位经 PSG 诊断为 OSAHS 的患者，长达平均 5.3 年的随访观察研究发现，急性心源性猝死最佳预测的危险因子包括：年龄＞60 岁，AHI＞20次/h，夜间平均氧饱和度（MSaO2）＜93%和夜间最低脉氧（LSaO2）＜78%,即 OSAHS严重程度的重要病理生理特征：夜间低氧血症是急性心源性猝死最重要的预测指标。Weinreich[7]等对 1604 例一般人群 OSAHS 患病率及其与传统心血管病危险因素、冠状动脉粥样硬化性疾病进行横断面分析提示，有 15.6%的男性和 29.1%的女性存在AHI≥15 次/h,在年龄≤65 岁的男性和任何年龄段的女性中，AHI 与冠状动脉钙化相关，当 AHI 值翻倍，冠状动脉钙化的发病率在≤65 岁的男性中增加 19%，在任何年龄段的女性中增加 17%；在≥50 岁的一般人群中，年龄≤65 岁的男性和任何年龄段的女性中，OSAHS 与亚临床动脉硬化相关，独立于传统心血管危险因子。OSAHS 患者并发心血管损伤的病理生理机制较为复杂，主要包括如下几个方面：（1）低氧血症，OSAHS 患者的低氧呈锯齿样模式，呼吸暂停发生时，血氧降低到较低水平，而呼吸暂停恢复后，又可回到完全正常的水平，反复间歇性的低氧血症导致心肌缺血、缺氧可直接引起心肌损伤；（2）血流动力学变化，OSAHS 患者反复出现的夜间呼吸暂停致低氧血症、高碳酸血症和 PH 值变化，刺激心血管和中枢化学感受器，致交感神经兴奋，血压升高；同时，间歇呼吸暂停与再通气，中性粒细胞活化粘附于内皮细胞表面，释放氧自由基，脂质氧化、血小板聚集、炎症因袭释放，加剧动脉粥样硬化甚至梗死可能。（3）代谢因素，OSAHS 患者多有内分泌系统功能损伤，糖代谢异常，血糖浓度增高，进一步导致脂质代谢紊乱，血浆总胆固醇及低密度脂蛋白水平高于正常人，红细胞增多聚集，导致微循环障碍。（4）其他，包括血管内皮功能障碍，血小板活性增高，血管活性物质分泌异常等等，都对心血管造成重要的损伤[8]。INTERHEART 心血管危险因素评分(IHRS)[9]来自于一项长达 5 年的大型国际病例对照研究,一项包含可导致全球 90%以上急性心肌梗死发病的危险因素评分表，较Framingham 危险评分[10]增加了饮食、运动及心理因素等心血管病危险因素，更加具有权威性及代表性。应用 INTERHEART 心血管危险因素评分(IHRS)，评估研究阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者将来罹患心脏突发事件的危险性，并总结其中有预测价值的参数，为进一步增加医生及患者对二者的充分认识，尽早通过改善生活方式及采取必要的医疗干预手段，预防患者远期突发急性心肌梗死、恶性心律失常等心脏突发事件提供理论依据。
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对象和方法
一 研究对象选取自 2021 年 6 月至 2021 年 4 月因打鼾在我院睡眠疾病门诊、呼吸科门诊、五官科门诊等就诊，预约进行整夜多导睡眠图（PSG）监测的患者 219 例，其中男 183例，女 36 例。入选标准：1.所有首诊患者，临床表现有典型的夜间睡眠打鼾伴有呼吸不规则，不同程度的日间嗜睡症状；2.一般状况良好，未进行 OSAHS 相关的手术和呼吸机治疗；3.除外既往有心血管病病史，如：心肌梗死、急性心衰、不稳定型心绞痛、严重的心律失常、瓣膜性心脏病、曾行冠状动脉支架介入、心脏搭桥手术者；4.除外睡不着、阿尔兹海默病及正在服药镇静催眠类药物者；5.无严重肺部疾病、脑血管疾病及其他重要脏器功能不全者（肾脏、肝脏等）。219 例患者平均年龄（44±12）岁，平均体质指数（BMI）（27.8±15.8）g/m2。其中合并高血压者 69 名，合并糖尿病者 13 名。对于规律服用药物控制血压、血糖的患者，入选后不作药物调整。
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二 研究方法1 研究设计流程研究设计流程如下：
2 研究具体操作步骤2.1 一般资料收集：所有患者详细询问病史，测量身高、体重、颈围、腰围、臀围等一般资料，并由固定医师于安静的房间内进行 IHRS、Epworth 嗜睡量表（ESS）评估，进行监测前教育。2.2 IHRS 评分：PSG 监测前由固定专业医师在单独安静的房间内完成病史摘录，根据 INTERHEART 心血管危险因素评分法，计算每个患者各危险因素评分，如年龄（55 岁及以上年龄的男性、65 岁及以上年龄的女性记为 2 分），糖尿病（6 分），高血压病（5 分），心血管病家族史（4 分），烟草使用情况（吸二手烟不少于 1 小时/周、既往吸烟、吸烟 1-5 支/天，2 分；6-10 支/天，4 分；11-15 支/天，6 分；16-20支/天，7 分；＞20 支/天，11 分），精神因素（经常感受工作或生活压力、每两周就有伤心或抑郁情绪，3 分），运动强度（久坐不动、不用费力的运动，2 分），饮食（每天吃蔬菜、水果少于一次，吃过咸的食物或零食多于一次，每周吃油炸食物或零食多于 3 次，1 分；每天吃肉食或家禽肉多于两次，2 分），腹型肥胖（腰臀比，0.873＜WHR≤0.964,2 分；WHR＞0.964,4 分）。2.3 PSG 监测：采用 Alice 6 型多导睡眠分析仪（美国伟康）对研究对象进行整夜睡眠监测。期间由经验丰富的睡眠实验室技师进行全程监控，及时处理各种意外事件（如脉氧饱和度指套脱落等），监测结束后，所有数据经电脑自动收录，并由专业睡眠医师进行人工分析后出具 PSG 报告。所有受试者监测前 24 小时均禁用镇静剂，禁用浓茶、咖啡、酒等影响睡眠结果的干扰因素，监测记录时间均＞7h。所有患者均采集脑电图、眼动图、颌肌肌电图、热敏、压力式口鼻气流、鼾声及胸腹部呼吸运动、心电图、血氧饱和度、体位以及双下肢胫前的腿动情况。根据美国 AASM2021 年睡眠和呼吸事件分析标准[12]，分析低氧参数：AHI、氧减指数（ODI）、最低脉氧饱和度、平均脉氧饱和度脉、脉氧饱和度＜90%的时间占总睡眠时间的百分比；睡眠结构参数：睡眠总时间（TST）、睡眠效率（EF%）、非快眼动期睡眠（NREM）的 N1、N2、N3 期和快眼动睡眠期（REM）等 PSG 参数。所有原始数据经正规培训的睡眠监测技术专职医师手工修正。
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前 言....................................................1对象和方法...............................................3结 果....................................................6讨 论...................................................10结 论....................................................14参考文献................................................15
讨 论
Hung 等[14]报道 101 例小于 66 岁的男性首次发作急性心肌梗死（MI）患者 AHI 显著高于 53 名对照组。在校正年龄、体重指数、高血压、吸烟、高胆固醇水平后，Logistic 回归分析发现 OSAHS 是心肌梗死患者的一个独立危险因素。日本的一项调查研究中发现,288 例初发心肌梗死行冠脉介入术的患者中,有 216 例经 PSG 诊断合并 OSAHS[15]。捷克的一项大规模临床研究，纳入 782 例诊断为急性心肌梗死的患者，98%的患者接受了经皮冠脉介入术，91%患者接受了支架植入术，有 65.7%患者 AHI≥5 次/h，其中中重度者占 33.1%，表明OSAHS 在急性心肌梗死患者有高患病率[16]。可见，OSAHS 与心血管疾病，包括急性心肌梗死，有着重要的相互关系。二者除了有老龄、肥胖等共同危险因素外，OSAHS出现的夜间反复间歇性慢性缺氧、二氧化碳潴留等一系列病理生理变化，可进一步增加患者发生心血管疾病的危险性增加，影响此类患者的工作、生活质量及寿命。INTERHEART 研究是由加拿大学者牵头的一项包括中国在内的 52 个国家（全世界约四分之一的国家）共同协力参与的大型研究（INTERHEART），通过对 12461例初发心肌梗死患者和 14637 例年龄配对的对照组，历时约 5 年的研究发现，重点研究了 9 个可修正的心血管危险因素，即可以是患者个体生活方式的自主选择，也可以是专业医疗协助，或者是两者的结合可改变的危险因素。如对高血压的处理，可以通过避免食物中盐分摄入并结合抗高血压药物进行治疗。其中 4 个是关于生活方式的危险因素，包括：吸烟、酒精摄入、体育锻炼及饮食中的蔬菜和水果；另外 5 个因素是高血压、糖尿病、腹型肥胖、社会心理因素和脂质水平。这 9 个危险因素总占急性心肌梗死的人群归因危险度（PAR）的 90.4%。生活方式的选择占 PAR 的 54.6%。家族史是一个独立危险因素，占 PAR 的 10%~12%，与糖尿病和未摄入充足的水果和蔬菜这两个危险因素相当，因其所负担的风险可出现在其它危险因素中，因此较难将家族史;从整体 PAR 中区分出来。如一个与某种遗传性直至紊乱关于的家族史的个体，其危险因素将至少部分表现为其自身的脂质水平。研究进一步发现，随着患者存在的心血管危险因素（吸烟、高血压、糖尿病、肥胖、饮食模式、运动强度等）数量的增加，其心肌梗死的危险性呈现指数级递增，该研究结果全球一致[17-21]。
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结 论
综合以上可以看出，OSAHS 患者存在较大的心血管损伤风险，远期罹患急性冠脉综合征、心肌梗死等心脏突发事件的风险显著高于单纯鼾症组；INTERHEART 心血管危险因素评分是一快速、简明的心血管损伤评价量表，IHRS 总分越高，患者缺氧程度更重，其 OSAHS 的病情越重，进一步说明，INTERHEART 心血管危险因素评分在临床及科研工作中对评估 OSAHS 患者心血管损伤有重要价值。本研究尚存在一些局限性，本研究是一项观察性研究，未能进长期随访，后续研究仍需行 3-5 年的进一步随访观察该批患者心血管损害的情况；可继续收集病例，纳入更大的样本统计，继续观察 OSAHS 患者心血管损伤的危险因素，探索有价值的参数。
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参考文献（略）